Somnoscopia o videosomnoscopia (DISE): qué es y por qué decide tu tratamiento

Qué es la videosomnoscopia (DISE)

La videosomnoscopia —también llamada DISE (del inglés drug-induced sleep endoscopy, endoscopia de sueño inducido)— es una prueba diagnóstica, no una operación. Se realiza en personas con ronquido nocturno o apnea del sueño. Consiste en observar la vía aérea superior con un endoscopio flexible mientras el paciente duerme un sueño inducido con medicación, para ver con los propios ojos en qué nivel se cierra la garganta. Es prácticamente la única forma de observar la obstrucción mientras la persona duerme (la única alternativa, en casos puntuales, son las mediciones de presión dentro de la faringe).

En qué consiste, paso a paso

Es un procedimiento ambulatorio que se hace en quirófano o sala con un anestesista. Primero, el anestesista induce un sueño controlado por vía intravenosa; no es anestesia general y, en condiciones normales, no se intuba al paciente (la intubación solo sería un recurso excepcional de rescate). Después, el otorrinolaringólogo introduce un endoscopio flexible (un tubo muy fino y blando) por la nariz hasta la garganta y observa la vía aérea mientras se reproduce el ronquido y las paradas de respiración. Se anota dónde, cuánto y cómo se obstruye. La exploración dura unos 30 minutos y, al ser ambulatoria, el paciente recibe el alta el mismo día.

Cómo se induce el sueño: sedación, BIS y bomba TCI

El sueño se induce con fármacos administrados siempre por el anestesista, habitualmente propofol (a veces dexmedetomidina). Para saber de forma objetiva si la sedación está en su punto se usa el monitor BIS (índice biespectral): a partir de la actividad eléctrica del cerebro —un electroencefalograma (EEG) simplificado— ofrece un número que indica la profundidad del sueño, en lugar de depender de la impresión subjetiva de quien realiza la prueba. Existe una ventana ideal en la que el sueño inducido se parece al sueño natural; por encima el paciente está demasiado despierto y se subestima la apnea, y por debajo demasiado dormido y se sobreestima. Además suele usarse una bomba TCI (infusión controlada por objetivo) que mantiene la dosis estable para que esa ventana no se mueva. El objetivo es reproducir un sueño lo más parecido posible al de casa.

Qué se ve: la clasificación VOTE en cristiano

La prueba identifica el sitio, el grado y el patrón del colapso, y se anota con la clasificación VOTE (descrita por Kezirian en 2011), que mira cuatro zonas de la garganta: V de velo o paladar (el fondo blando del paladar), O de orofaringe (las paredes laterales), T de base de la lengua (tongue en inglés) y E de epiglotis (la lengüeta de cartílago que tapa la vía del aire). En cada zona se anota cuánto se cierra (grado 0 nada, 1 parcial, 2 del todo) y de qué forma: anteroposterior (de delante hacia atrás), lateral (de lado a lado) o concéntrico (en círculo, como un anillo). Las zonas que más se cierran son el paladar (80-92%), la base de la lengua (52-61%), las paredes laterales (50-60%) y la epiglotis (30-38%). Un dato clave: lo que se cierra dormido es distinto de lo que se ve despierto en torno al 75% de los casos.

Dormir de lado puede bastar: la terapia posicional

Durante la prueba se observa al paciente dormido boca arriba (supino) y de lado (lateral), porque la postura cambia mucho la obstrucción. Hasta la mitad de los pacientes mejoran solo durmiendo de lado, a veces sin necesitar ningún otro tratamiento. Es la llamada terapia posicional, un tratamiento sencillo del que muchas veces no se avisa al paciente. La videosomnoscopia permite detectar a quién le puede bastar con esta medida tan simple antes de plantear nada más.

El patrón de colapso decide la técnica quirúrgica

No basta con saber dónde se cierra la garganta: importa cómo se cierra. Un colapso anteroposterior (de delante hacia atrás) pide un tipo de faringoplastia (cirugía de las paredes de la faringe) distinto que uno lateral o concéntrico, y las tasas de éxito cambian según el patrón; elegir la técnica equivocada empeora el resultado. La prueba también detecta el acoplamiento lingual, es decir, si la lengua empuja al paladar: cuando esto ocurre, una cirugía de paladar aislada fracasaría, así que conviene saberlo antes de operar.

Cuando el cierre está en el paladar o en las paredes laterales, la operación es una faringoplastia (la operación del paladar), y su tipo se elige según el patrón que se ve en la DISE.

Simulación quirúrgica y cirugía multinivel

Lo más frecuente no es un único punto de cierre, sino el colapso multinivel: varias zonas que se cierran a la vez, algo que solo puede verse mientras la persona duerme (ocurre en el 68-76% de los pacientes). Durante la prueba, al resolver un colapso se comprueba si aparecen otras obstrucciones más abajo que harían fracasar una cirugía de una sola zona. Así se decide con criterio si hace falta operar varias zonas de la faringe (cirugía multinivel) en lugar de una sola, o incluso si conviene no operar.

Si también se cierra la base de la lengua, puede reducirse por la boca con la cirugía robótica transoral (TORS); la DISE muestra si ese nivel participa.

Localizar el origen del ronquido

Además de la apnea, la videosomnoscopia permite determinar de dónde nace el ronquido en cada persona, ya que el ruido puede originarse en el paladar, en las paredes de la faringe o en la base de la lengua. Conocer ese origen ayuda a planificar, si se decide tratarlo, la cirugía específica del ronquido y a no operar zonas que no son las responsables del ruido.

Desenmascara la obstrucción nasal que solo aparece dormido

La videosomnoscopia también revela obstrucciones nasales que solo se producen durante el sueño. Al estar tumbado, muchos pacientes desarrollan una rinitis obstructiva que no se aprecia de día y de la que, al estar dormidos, no son conscientes. Esa nariz tapada de noche empeora la calidad del sueño y obliga a abrir la boca de forma indirecta, lo que aumenta el ronquido y dificulta la adaptación a la CPAP. Detectarlo permite tratar también la nariz cuando es parte del problema.

Si la nariz forma parte del problema, se trata con una septoplastia cuando el tabique está desviado o con una operación de cornetes (turbinoplastia) cuando los cornetes están aumentados; si además vibra el paladar, la faringoplastia con injertos septales aprovecha el cartílago del tabique para darle rigidez en la misma operación. Para medir cuánto te tapa la nariz antes de la consulta, puedes rellenar el cuestionario NOSE de obstrucción nasal.

Sedación en su punto: ni muy dormido ni muy despierto

El equilibrio de la sedación es una de las claves de calidad de la prueba, y por eso se usan el monitor BIS y la bomba TCI para mantenerla estable. Si el paciente está demasiado dormido (sobre-sedación) aparecen colapsos que no son reales y puede creerse, por ejemplo, que una férula no funcionará cuando en realidad sí lo haría: un falso negativo que privaría al paciente de un tratamiento válido. Si está demasiado despierto, los colapsos reales se esconden y tampoco sirve. El punto justo es lo que hace que lo observado sea fiable y reproducible.

Para quién está indicada (y cuándo no)

Está indicada sobre todo en personas con apnea obstructiva del sueño o ronquido que van a valorar cirugía o férula, y en quienes no toleran o rechazan la CPAP. No conviene en todos los casos y tiene contraindicaciones: embarazo, alergia a los fármacos de la sedación, riesgo anestésico alto o problemas graves de coagulación. En niños no suele ser necesaria, ya que la causa más habitual son las amígdalas y vegetaciones.

Si no te adaptas a la CPAP, la guía No tolero la CPAP: ¿qué alternativas reales tengo? repasa las opciones y cuándo tiene sentido cada una.

El camino del paciente: quién hace qué

El diagnóstico de la apnea lo realiza primero un neumólogo o un neurofisiólogo, con el estudio del sueño; la CPAP es su tratamiento de referencia. Cuando se valora cualquier alternativa a la CPAP, el paciente debe ser visto por un otorrinolaringólogo, que es quien determina el tratamiento o la combinación de tratamientos. El dentista —y conviene que sea uno especializado, porque no todos lo están— no decide la indicación: fabrica y ajusta la férula con las mediciones obtenidas durante la videosomnoscopia. Y si el paciente es buen candidato a una cirugía del esqueleto facial (avance maxilomandibular, expansión maxilar…), el otorrinolaringólogo lo remite al cirujano maxilofacial. En resumen, el otorrino es el punto de referencia de todas las alternativas a la CPAP.

¿Es segura? Dónde se hace y sus límites honestos

Como la inestabilidad de la sedación puede ser peligrosa, la prueba debe realizarse en un entorno hospitalario con anestesista y normas de seguridad; no es una exploración para hacer en cualquier sitio. Sus riesgos son escasos: a veces no se logra reproducir el ronquido, las secreciones pueden dificultar la interpretación y puede haber pequeñas molestias en nariz o garganta. Las complicaciones graves son muy excepcionales; en pacientes especialmente delicados se han descrito, de forma rara, situaciones serias (dificultad respiratoria o sangrado) que podrían requerir intubación, con un riesgo de mortalidad mínimo —el mismo aviso que recoge el consentimiento oficial—. Y con honestidad: la evidencia sobre si mejora el resultado de la cirugía es mixta. Es una herramienta para decidir mejor, no una promesa de resultado.

Dónde se realiza en Madrid

Realizo e interpreto personalmente la videosomnoscopia (DISE) en los hospitales del grupo HM en Madrid, junto a nuestro equipo de anestesia y con todas las garantías de un entorno hospitalario de primer nivel. Evalúo y trato la vía aérea superior de forma coordinada con el anestesiólogo y, cuando procede, con el neumólogo del sueño.